(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
患者简介:
姓名:小郭 性别:男 年龄:14 地址:安微省
主诉: 右髋部肿胀、疼痛3年余。
现病史:患者及家属述在2010年3月中旬患者因踢足球时用力过猛伤及髋部,于当夜右髋部出现剧烈疼痛,未予重视,经休息后第二天晨起后不能行走,便立即到安徽省XX县人民医院就诊,经检查后考虑为骨结核与骨肿瘤,但不能明确,未予治疗,建议到上级医院就诊。此后患者经多方治疗,疗效欠佳。今为求进一步治疗,到我院骨科门诊就诊,门诊拟“右髋关节结核”,“右股骨上端结核”收住入院。入院后予以中药靶位定向体液治疗、抗结核及保肝等对症支持治疗,并完善相关入院检查。
西医诊断: 1、右髋关节结核 2、右股骨上端结核
中医诊断: 骨痨(阳虚痰凝证)
诊疗计划:
1、入院后予以骨科护理常规,二级护理。
2、患肢制动。
3、口服抗痨药物。
4、完善相关检查。
入院时间:2013年04月11日
出院时间:2013年10月14日
病情转归 :
患者入院时:右髋部肿胀明显,右髋关节前侧可见两条横向和纵向的手术疤痕,分别约14cm和9cm;右髋关节外侧见一2x1.5的皮肤破溃区,其边缘皮肤发红,有少许黄色透明水样分泌物流出,无明显臭味,局部皮温略高,皮色正常,右髋关节功能活动明显受限,右下肢较左下肢短约1cm。
患者治疗5天后:在手术室常规消毒铺巾局麻下行“骨结核循经移病法”,通过原有窦道进行扩腔引流,,使药物通过患部达到一个提脓拔毒的作用。
患者治疗2个月后:患者患部引流通畅,脓液逐渐由浑浊变成蛋清样,右髋部肿胀明显消退,局部皮温不高,皮色正常,右髋关节功能活动功能明显好转。