(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
姓名: 赵先生 性别:男 年龄:28岁 地址:四川省
主诉:左小腿反复肿胀,伴破溃流脓3年余。
现病史:患者自述2012年3月健身时不慎左肘部致伤,伤后左肘部疼痛不适,无红肿,到当地医院摄片诊断为“软组织损伤”,予以口服消炎药物对症,后疼痛缓解,但左肘功能略受限(一直未予以重视),直至2013年2月底患者突然出现咯血,逐到当地人民医院行胸片诊断为:双肺结核,到当地结核防治所予以口服抗痨药物,随后左肘部再次出现疼痛,于3月初到四川省骨科医院行左肘部X片检查并在该院门诊行左肘小针刀治疗,治疗后疼痛消失回家,但术后第四天患者左肘疼痛加剧并渐渐出现肿胀不适,于3月19日到四川华西医院行MRI诊断为:左肘关节结核,但未行住院治疗,于4月9日入住达州市中心医院,该院建议患者行手术治疗,但要抗痨两月后才能进行手术。患者为求进一步治疗,于今日来我院门诊就诊。门诊以“1、双肺结核2、左肘关节结核”收治入院。入院后予以中药靶位定向体液治疗、抗结核及保肝等对症支持治疗,并完善相关入院检查。
中医诊断:骨痨(气血亏虚证)
西医诊断:左肘关节结核
诊疗计划:
1、外科护理常规,二级护理。
2、左肘部中药靶位定向体液疗法,每日换药2次。
3、卧床休息患肢制动。
4、口服抗痨药物。
5、必要时对症支持治疗。
入院时间:2013-05-5
出院时间:2013-12-14
病情转归:
左肘部肿胀明显,外侧尤甚,局部压痛明显,局部皮温稍高。