姓名：倪先生 地址：重庆市南岸区南坪上新街
性别:男 年龄：26岁
主诉：腰痛8月，加重伴发现腰腹部包块2月
现病史：缘于入院前8月，患者腰部扭伤后出现腰疼，未在意，及诊治。后断断续续发生腰部刺疼及胀疼，行走及转身时加重，5月前腰疼加重，并出现右下肢内侧疼痛，右脚麻木。在当地医院肾内科检查未发现异常。2月前出现下午身热、夜间盗汗。病发现腹部包块。遂到重庆XX三甲医院摄CT示：腰4椎体及椎旁改变，考虑结核可能。给利福平、异烟肼、乙胺丁醇口服链霉素肌注服药后身热、盗汗好转但仍有腰痛，行走困难。经人介绍于今日来我院治疗，患病来精神食欲差。2月前曾有腹泻现大小便正常患病来体重明显下降。
专科检查：腹部低平，右下腹条索状隆起，自腰部斜向腹股沟，局部压痛，按之柔韧，有波动感，肠鸣音5次/分未及亢进，未见肠型及蠕动波 脊柱无记性，生理弯曲存在，腰3、4、5轻压痛。脊柱右侧腰4、5椎体间见灵气，斜行向右腹股沟处，长30cm宽10cm局部肤色皮温正常按之有波动感，右下肢屈曲不能伸直直腿抬高实验（+）4字实验（+）
右下腹包块
辅助检查：院外CT示：腰3/4、4/5椎间盘平面少见椎体后后缘软组织影，硬膜囊和神经根受压移位，相应侧隐窝狭窄腰4椎体密度不均，考虑要4椎体及椎旁改变，结核可能。
入院前CT
初步诊断：L4椎体结核伴冷脓肿形成
治疗方案：
1、行靶位定向体液疗法，必要时切开引流
2、绝对卧床休息避免压缩性骨折发生
3、完善相关检查
入院日期：2009年6月5日16：40时8日
出院日期：2010年6月13日10时
病程记录：
2009年6月5日18：40
一般情况可，未述特殊不适，窗旁B超：右腹股沟至又要不一斜行脓腔带长16cm厚8.4cm距皮1.1cm束内散在强光点，上连肾区。肝胆、胰、脾、双肾（-）
B超检查
