(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
患者简介:
姓名:樊女士 性别:女 年龄:23 地址:重庆渝北
主诉:骶髂部疼痛盗汗2年,肿胀包块术后反复破溃流脓3年余。
现病史:于5年多不明原因骶髂部出现隐痛,行走时稍加重,同时有明显盗汗表现,未见明显体重下降,身体情况尚可,反复多处输液抗感染(具体药物不详)口服中药等治疗,效果欠佳。08年10月自己发现骶髂部左侧有一鸡蛋大包块,较柔软,在重庆市新桥医院就诊,经过拍片等检查后诊断为骶髂关节结核,先后两次行手术清创植骨治疗及清创治疗,术后口服抗结核药治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)及保肝药治疗,局部疼痛明显缓解,但骶髂部行成一较深窦道,长期有黄绿色脓液流出,经久不愈合,盗汗症状消失。今年2月在重庆第十二人民医院就诊以骨结核给予口服利福喷丁、对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇口服等。3年来经多方治疗后均未得到治愈,反复自行消毒敷纱布处理窦道。于今日到我院就诊,门诊以“骶髂关节结核并窦道形成”收入院,予以中药靶位定向体液疗法,择日扩创插管引流,并完善相关相关辅查。
专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰部活动灵活,骶髂部左侧手术瘢痕长约10cm,中点有一直径约0.7cm窦道口,有少量黄绿色脓液渗出,局部未见明显红肿,局部皮肤色素沉着,窦道深约4cm,底部可探及粗糙骨质,探查时患者述疼痛放射至左大腿外侧,窦道周围压痛明显,未见明显波动感,皮温正常,行走时骶髂关节隐痛不适。
入院诊断:1、骶髂关节结核并窦道形成。
诊疗计划:
1、外科护理常规,二级护理。
2、清淡饮食。
3、注意营养和休息。
4、骶髂部中药靶位定向体液治疗。
5、口服抗结核药及保肝药。
6、择日扩创插管引流。
7、必要时清创冲洗窦道治疗。
8、换药2次/日
入院时间:2011-07-22
出院时间:2012-01-25
病情转归:
患者入院时脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰部活动灵活,可见骶髂部左侧手术瘢痕长约10cm,中点有一直径约0.7cm窦道口