患者:李先生 性别:男 年龄:53岁 住址:四川大足
主诉:左足跟部外伤后反复肿胀疼痛,破溃流脓10月余 现病史:患者自述于2015年01月12日从约1.5米高处跌落,被一粗约1.5cm*1.5cm金属利器扎破左足底跟部,伤口深约8cm,有异物进入伤口,当时未注射破伤风疫苗,到渠县三方医院对伤口进行简单清创缝合,过程中未清理出异物,后到大竹县人民医院住院5天,经静脉抗炎治疗,肿痛消退,回到工地上班,半个月后拆线,伤口基本愈合。3月5日左足底原伤口处发生破溃流脓,经当地一土医生外敷中药,静脉抗炎4天,伤口愈合,又回工地上班。3天后左足底伤口再次发生破溃流脓,再到土医生处治疗,清理出丝状异物,遂到大竹县人民医院就诊,经门诊清创,清理出约拇指大小鞋底残片,后回家静脉抗炎,足底伤口未能愈合,且左内踝下方出现一约鸽子蛋大小脓包,5月到云南花山沾益人民医院切开排脓,之后伤口一直不愈合,6月中旬到云南曲靖市第二人民医院就诊,经拍片检查,诊断“左跟骨慢性骨髓炎”,被建议到昆明大医院治疗
中医诊断: 附骨疽(瘀阻脉络证)
西医诊断: 左跟骨慢性骨髓炎
诊疗计划:
1、入院后予以骨科护理常规,二级护理
2、卧床休息,患肢制动
3、左足跟部予中药靶位定向体液疗法,活血化瘀,通经活络,提脓拔毒,每日换药2次
4、口服圣灵丹、通经活络散活血通络
5、择期行骨髓炎循经移病法
6、嘱患者慎起居,调饮食,畅情志,医患合作,争取早日康复
7、请上级医师指导治疗
入院日期:2015-11-07
出院日期:2016-4-04
病情转归:
左足跟部多处手术疤痕,外观稍显畸形,皮色发乌,左踝及跟部肿胀明显,左踝周径29cm,右侧同部位周径27.5cm;左足跟部内侧、外侧、底部各有一窦道,大小分别为0.2cm*0.2cm,0.5cm*0.5cm,0.3cm*0.4cm,深度分别为0.8cm,1cm,2cm,各处窦道周围均有压痛
经中药靶位定向体液疗法治疗3天后,安排患者在手术室进行“骨髓炎循经移病法”
经我院中药靶位定向体液疗法治疗一月后,患部周围炎症得到改变,伤口明显缩小,患部里面有新鲜肉芽组织生长,换药时可见大量灰黄色脓性渗出,继续采用中药靶位定向体液疗法。
经我院中药靶位定向体液疗法治疗2个月后:患者左足跟部肿胀较前减轻,左足底创口较前缩小变浅,引流通畅继续采用中药靶位定向体液疗法
经我院中药靶位定向体液疗法治疗4个月后:查体左足底无触痛,左足跟部肿胀不明显,皮色基本正常,左踝关节活动可,伤口已经基本愈合,继续采取中药靶位定向体液疗法进行巩固治疗
经过我院的中药靶位定向体液疗法患者已完全治愈,并于我院李院长握手表示非常感谢我院的医务人员
出院医嘱:
1.建议继续坚持靶位定向体液疗法的巩固治疗
2.出院后2年内绝不能参加体力劳动,不可远距离行走
3.避免摔倒及磕碰到左足
4.加强营养
5.定期复查
中医调护:避风寒,慎起居,调饮食,畅情志,患肢可做局部按摩利于血脉通畅