(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
患者简介:姓名 : 杨女士 ,性别 : 女 ,年龄 : 27岁 ,地址 : 云南省
病史简介:患者述于2013年08月18日不慎从六楼坠落,导致“腰3、4椎体爆裂性骨折”,“右足踝骨折脱位”,“左足跟骨粉碎性骨折”,在云南省昆明市人民医院住院2月,腰部及右足经手术固定及抗感染治疗后,目前恢复情况可,内固定钢钉尚未取出,但左足跟部内固定术后发生感染,伤口不愈合,局部肿胀疼痛,溃烂流脓,后转院至昆明平善骨科医院,取出左足根部内固定钢板后,予静脉抗炎等治疗,症状无明显缓解,后出院回家自行服用抗生素治疗,疗效不明显。今为求进一步治疗到我院就诊,门诊拟“左跟骨慢性骨髓炎”收治入院。
专科检查:左足跟部肿胀明显,左足踝内外侧可见多处手术疤痕,其中内踝面手术疤痕中原有一破溃面,现已结痂愈合;外踝面可见一11cm手术疤痕,疤痕中有一5cm*1cm不规则破溃面,内有一窦道,深约2cm,可见黑色死骨,有水样渗出,轻度臭气;患部周围、皮肤弹性差,皮温略高,压痛明显,左踝关节活动有严重受限,左膝关节、髋关节活动可。右下肢各关节活动可,右踝关节内侧可见多处手术疤痕,愈合良好。
辅助检查:2014年01月12日当地骨科医院X片见:中可见左足跟骨骨折后内固定表现,可见三颗固定螺丝钉,跟骨骨质破坏缺损明显,边缘毛糙,骨膜反应明显,可见数块死骨。
入院诊断: 左跟骨慢性骨髓炎
诊疗计划:
1、入院后予以骨科护理常规,二级护理。
2、卧床休息患肢制动。
3、左足跟部予中药靶位定向体液疗法,每日换药2次。
4、口服圣灵丹、通经活络散。
5、择期行骨髓炎循经移病法。
6、嘱患者慎起居,调饮食,畅情志,医患合作,争取早日康复。
7、必要时对症支持治疗。
8、请上级医师指导治疗。
入院时间:2014-02-01
出院时间:2014-06-12
病情转归:
患者入院时见:左足跟部肿胀明显;外踝面可见一11cm手术疤痕,疤痕中有一5cm*1cm不规则破溃面,内有一窦道,深约2cm,可见黑色死骨,有水样渗出,轻度臭气;患部周围皮色、皮肤弹性差,皮温略高,压痛明显。
入院5天后:行“左跟骨慢性骨髓炎循经移病术”,为了帮助药物的吸收和更好的提脓拔毒,术后给于中药靶位定向体液治疗。