(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
患者简介: 姓名: 范峰 性别: 男 年龄: 20岁 地址: 甘肃
病史简介: 患者自述2010年7月从8米高处摔下致右小腿粉碎性骨折,被送当地县医院抢救,并经“内固定术”,一段时候后右小腿出现肿胀,疼痛,手术切口处皮肤变黑,并有少量黄色水样渗出物流出,有轻微异味,在当地县医院住院18天后,患者主动要求转入甘肃省军区总院就诊,到当地医院行相关检查考虑:右胫骨慢性骨髓炎,断端愈合较差,后予以抗炎补液(具体用药不详),肌瓣移植,清创及拆除内固定及安装外固定等相关对症治疗,患者右小腿内固定手术切口愈合较差,并伴有少量黄色水样渗出物流出,1年来患者上症反复发作,多方治疗,效果较差。为求进一步诊治,来我院门诊就诊,门诊以:右小腿骨髓炎,收入我院。入院后予以中药靶位定向体液治疗及对症支持治疗,并完善相 关入院检查。
主诉:右小腿骨折术后反复肿胀感染、破溃流脓1年余
专科检查:患者入院时可见右小腿红肿明显,外固定支架固定,周径37cm,左小腿33cm。右小腿中下段可见一约2*2cm左右溃烂面及窦道深约2cm,有黄色的脓性分泌物流出,轻微异味,患部皮温较高,皮色稍暗,色素沉着明显,右足皮温低,右足温、痛、触觉减退。
入院诊断:右胫,腓骨慢性骨髓炎
诊疗计划:
1、入院后予以骨科护理常规,二级护理。
2、卧床休息患肢制动。
3、中药靶位体液透皮疗法(右小腿)。
4、嘱患者慎起居,调饮食,畅情志,医患合作,争取早日康复。
5、必要时对症支持治疗。
入院时间:2011-12-14
出院时间:2012-05-28
病情转归:
患者入院时见:右小腿红肿明显,外固定支架固定,周径37cm,左小腿33cm。右小腿中下段可见一约2*2cm左右溃烂面及窦道深约2cm,有黄色的脓性分泌物流出,轻微异味,患部皮温较高,皮色稍暗。
患者入院5天后给患者做了一个“左胫腓骨慢性骨髓炎中医循经移病术”使原窦道扩大,进一步使患部浓液引流,促进骨质恢复生长,填充局部骨质缺损,继续中药靶位定向体液治疗,患者患部肿胀明显减轻,局部引流通畅。