(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
患者简介: 姓名: 李先生 性别:男 年龄:30 地址:四川成都
现病史: 患者自诉2012年9月2日不慎从4楼摔下致“双踝关节开放性粉碎性骨折”,成都华西医院予“清创、内固定手术”及抗炎对症等治疗。术后左小腿伤口愈合,右小腿下段外侧伤口愈合欠佳,故先后经2次“植皮术”治疗,右小腿下段外侧伤口较前缩小。于2013年1月转入分院,经清创等治疗,伤口较前扩大,外露骨质逐渐变黑,未见高热、寒战,予局部换药等治疗,疗效欠佳。为求更好治疗,患者今日来我院求治。门诊拟“右胫腓骨慢性骨髓炎”收治入院。入院查体可见双下肢肌肉萎缩,见左小腿皮肤多个1cm左右疤痕,左小腿下段外侧一长约14cm陈旧性手术疤痕,前侧见一长约10cm陈旧性纵行手术疤痕,左足底外侧见一长约4cm不规则陈旧性手术疤痕,左足心触及一约2cm左右节结,质较软,压痛明显。右小腿负重时疼痛明显,右小腿下段外侧见一纵行伤口,骨质外露约2*9cm大小,边缘皮肤色泽紫暗,有少许黄水样分泌物流出,有臭味,局部肿胀明显,叩、压痛明显,周围皮温略高,弹性差,远端深、浅感觉正常。右小腿下段内侧一长约9cm陈旧性手术疤痕。入院后予以中药靶位定向体液治疗及对症支持治疗,并完善相关入院检查。
西医诊断: 1、右胫腓骨慢性骨髓炎 2、双胫腓骨骨折术后
中医诊断:附骨疽(气血两虚证)
主诉:双踝关节骨折术后,右小腿伤口不愈6月余。
诊疗计划:
1、入院后予以骨科护理常规,二级护理。
2、患肢制动。
3、二级护理。
4、完善相关检查。
6、右小腿换药2次/日
入院时间:2013-2-12
出院时间:2013-6-16
病情转归:
患者入院时见:右小腿下段外侧见一纵行伤口,骨质外露约2*9cm大小,边缘皮肤色泽紫暗,有少许黄水样分泌物流出,有臭味,局部肿胀明显,叩、压痛明显,周围皮温略高,弹性差。
患者入院5 天后我们给患者做了一个“右胫腓骨慢性骨髓炎中医循经移病术”取出患部死骨,让骨质恢复生长,填充局部骨质缺损。