(为了保护患者隐私,文中所涉及到人名均为化名。)
姓名:何女士 性别:女 年龄:64岁 地址:重庆市涪陵
主诉:左小腿红肿疼痛2年,加重伴抽筋4个月。
现病史:患者自述于2011年3月,遭遇车祸,左腓骨下段骨折,石膏固定骨愈合后,左小腿下段开始红肿疼痛,一年前伴发夜间抽筋疼痛;近4月加重,夜间抽筋疼痛剧烈,足部感觉麻木,左小腿有瘙痒感,自服“血带通”止痛,无效。今为求进一步治疗而到我院就诊,门诊拟“慢性骨髓炎”收治入院
入院诊断: 中医诊断:附骨疽?(脾虚湿盛)
西医诊断:左腓骨下段慢性骨髓炎。
诊疗计划:
1、外科护理常规,二级护理。
2、患肢制动。
3、左小腿中药靶位定向体液疗法,每日换药2次。
4、嘱患者慎起居,调饮食,畅情志,医患合作,争取早日康复。
5、必要时对症支持治疗。
6、完善相关检查对症支持治疗等。
入院时间:2013-10-31
出院时间:2014-02-08
病情转归 :
患者入院做x线检查示:左腓骨骨质增厚,骨密度增高。
治疗1周后局部情况得到改善在手术室行“骨髓炎循经移病术”。